時光回溯到2018年11月15日，《4+7城市藥品集中采購文件》正式發布，明確在11個城市開展國家組織藥品集中采購試點，標志著國家藥品集中帶量采購試點工作的正式啟動。
轉眼間已過去半年有余，這場曾在業內引起軒然大波的國家級藥品“團購”已經走過了最動蕩的階段，逐漸進入平穩推進期。相關試點地區也已經積累了較為豐富的數據和經驗，這些數據和經驗不僅可以反應此次采購工作的產生的社會、經濟效益，發現可能存在的問題和不足，還可以為后續工作的開展提供經驗借鑒。
為了更好地了解試點地區帶量采購的落地實施情況，小保近日與北京朝陽醫院藥劑科的劉麗宏主任進行了一次訪談，全面了解了北京朝陽醫院“4+7”帶量采購的落地實施情況。
▋ 問：從醫院或者藥劑科的角度，您是怎樣理解“4+7”帶量采購這項政策的？
答：對于帶量采購，我認為這次嘗試是成功的，這也是中國未來在藥品的價格管理上走的第一步嘗試。我們在這個過程中實現了相對公平的“以量換價”，而且是以質量作為第一符合要求的。
我覺得這是一個國際趨勢，雖然中國長久以來一直靠進口的專利藥/原研藥，但現在在國際上早已經是仿制藥替代原研藥這個趨勢了。因為這確實會帶來大幅度下降，第一，對于患者來說可以降低治療費用；第二，也讓我們的醫保基金壓力得以減輕；第三，也是對我們民族制藥企業發展的支持，有助于提升醫藥創新研發能力。
▋ 問：朝陽醫院推行“4+7”采購的過程中，相關科室做了哪些調整和準備工作？
答：第一，我們前期做了很多對醫務人員的培訓和引導，并且非常細致地將這項工作分解到每一個人。比如我們把醫院涉及到的“4+7”品種進行了總體分析，發現我們院“4+7”品種用量最大的9個科室大概占到我們醫院總體“4+7”品種用量的80%，所以在開展全院培訓的同時，也針對這9個科室的主任還有一些出門診比較多的大夫又進一步做了培訓，所以各個科室也都特別重視這項工作。
第二，我們注意對用藥數據進行監測（包括“4+7”中標品種和其他品種），每月匯總分析。一方面，我們把醫院分配到的采購量按照月份平均下來，就可以得到每個月需要完成的進度并對其進行監測。另一方面，我們也對會每個大夫的使用數據進行監測，如果發現有些大夫使用數據不太好，就會再對這些大夫進行二次、三次培訓。
第三，我們把“4+7”工作完成情況納入了績效考核的核心指標中。這也是國家在開展2019年全國三級公立醫院績效考核的要求之一。從執行效果來看，這樣也確實對促進工作落實有一定的幫助。
除了上述幾個方面以外，這項工作的順利開展也和我們醫院醫務人員的擔當意識和責任意識分不開，他們在工作中能夠主動跟患者進行一些解釋和疏導，最大程度地減少了品種調換帶給患者的不適用。
▋ 問：對醫院來說，“4+7”品種和其他品種的采購工作主要有哪些區別？
答：采購渠道是沒什么區別的，都是統一放到網上集中采購平臺去采購。主要區別在于支付方面，需要有一個單獨的支付體系，因為“4+7”品種的回款要求是30天，而其他品種我們一般會放到60-90天。
▋ 問：朝陽醫院4+7品種的整體采購和使用情況如何？
答：整體完成度很好，基本都是超額完成的，并且承諾的各項保障也都已經做到了。第一，現在能夠百分之百的保證供應，這個是沒有問題的，中間沒有出現過斷供，國家在保障供應方面的工作還是非常到位的。第二，我們醫院也能夠保證中標品種30天回款。
在使用方面，我們對正式開始采購中標品種（3月23日）以來的數據進行了分析，發現整體都比較順利，大部分品種可以無壓力地完成采購量。朝陽醫院共涉及不到20個中標品種，現在已經有4個品種完成了全年的采購量，“4+7”品種占同通用名品種的平均比例在60%以上。我們做過測算，使用“4+7”品種平均每個月能給醫院節約420萬元。
▋ 問：有患者可能會擔心藥品的采購價格便宜了，認為“便宜沒好貨”，對此您是怎么解釋的？
答：我覺得這個問題是不用擔心的，正如我上面所說，這次采購是以質量為第一要求的。
至于為什么帶來了價格的下降？是因為這次從國家層面做了一次藥品“團購”。比如原來一個藥廠一年只能賣100片藥品，那么大多數時間生產線是空著的，生產線的成品也只能平攤到100片藥品的價格上；現在我們要采購10000片，企業就可以把整個生產線的投入平攤到10000片上，價格就下降了。所以我們也不能說因為價格降低了就是不好的。
▋ 問：有沒有碰到患者不信任仿制藥的情況？您怎么看待原研藥和仿制藥的質量和療效對比？
答：我出門診的時候確實碰到患者問專利藥和仿制藥的區別。我給他舉了一個例子，就說專利藥大概就像大品牌衣服一樣，但有時候穿國產普通品牌的衣服，質量也是非常好的，不貴而且穿著舒服，他聽了以后也特別接受。
實際上，我們都知道，這次采購的中標品種都必須是通過“一致性評價”的產品。而我們藥劑科也承擔了一致性評價的臨床實驗工作，在這個過程中我們能感受到，一致性評價的要求和以前的生物等效是完全不一樣的。比如以前的生物等效試驗是以市面上有的任意國產藥為對照來做就可以了，所以后面上市的仿制藥質量等級就會越來越低，現在要求必須拿原研做對照，就不會存在這種問題。同時，整個實驗從設計到過程，以及實驗完成后的核查都很嚴格，中間不能有任何數據造假，必須完全真實，不通過就是不通過。
所以站在我們既是一個研究者，又是一個使用單位監督者的角度，我們想跟大家傳遞這樣的消息：請百姓放心，也請醫生堅定信心，相信我們生產企業的仿制藥品種質量是過關的。
當然，我們也聽說有個別患者反應用了“4+7”采購的降壓藥感覺效果不是特別好。但是我們有的臨床的主任認為，因為我們開始轉換藥品的時候正好是春天，春天本來就是血壓有波動的時候，不一定是跟藥有關系，他們也跟患者做了一些解釋。
▋ 問：醫院在執行4+7政策的過程中遇到了哪些問題，或者覺得哪些地方還需要政策進一步完善？對此醫院做了哪些努力？
答：最主要的影響是現在醫院承擔了很多解釋工作，不管是醫生還是藥房的工作人員都遇到了需要和患者解釋用藥調整的情況。也確實有患者提出想用原研藥而不用中標的仿制藥，我們會努力去解釋，但如果實在不行還是會給開原研藥。
再者，在推進品種替代的時候確實也遇到了一點阻礙。我們能感覺到有一些非中標企業在做醫生的工作，因為能通過品種監測看到有些非“4+7”中標品種的用量在上漲。我們會把這些情況作為管理重點，對中標品種和其他相關品種都進行監測來限制使用。
另外，是個別品種的采購進度可能不是太理想，而且不單是我們一家醫院是這樣。我覺得原因可能是因為這個品種原研藥的價格本來和仿制藥差距沒那么大，使患者不太會因為價格和報銷差異去主動選擇“4+7”品種。另外可能也與“4+7”的采購規格比原研藥小有關，也就是說原來吃原研藥的患者改成吃“4+7”品種之后得從吃1片改成吃2片，這種轉換可能會讓患者覺得多吃藥了或者覺得更麻煩。
最后，我個人認為大醫院的就診壓力會變大。因為不同級別醫療機構對于“4+7”政策的處理方式是不一樣的，一些社區醫院可能不采購原研藥了，但是像我們這樣的大醫院必須保留，所以會導致一小部分患者反流到大醫院來。對于這個問題，我們也希望政策上能給予更大的管理力度來支持后續工作運行。
▋ 問：結合您自身工作經歷和醫院執行政策的情況，能否對帶量采購政策的后續工作提出一些看法和建議？
答：不敢說是建議，只能說是自己在參與了相關工作，看到一些現象之后的一些想法。
第一，希望將來能夠繼續加大政策宣傳。讓更多的老百姓知道這項采購政策的好處，以及價格下降、仿制藥的替換并不會對藥品質量和療效造成影響，現在醫院承擔的解釋工作還比較多。比如北京這次醫耗聯動改革公布了統一的解讀口徑，對于加強各界對政策的理解是很重要的。
第二，希望將來能夠在醫保政策上給予更大的支持和傾斜。雖然現在有相應政策規定使用“4+7”品種的醫保報銷比例會高10％，但我覺得這個比例差異太少了。尤其對于一些日常用藥，原研藥和仿制藥的價格差異本來就不是很大，10％的報銷差異也就不會讓患者覺得有多大區別。所以希望更好地發揮醫保的杠桿作用，適當拉開支付差距，讓患者覺得用“4+7”品種是很值得的。
第三，就是我前面說過的，希望未來帶量采購在選擇產品的時候也要特別規格的問題，因為你不能讓患者感覺到換了中標品種后使用起來更麻煩，這就會讓他們更難做這種轉換。
▋ 問：最后在采訪結束前，想請您從“4+7”這項政策出發，談談對我國近幾年醫改中各方博弈的一些想法。
答：從國家推行政策的角度，我覺得國家對于醫改的決心是很大的，不止是這次的帶量采購，還有打擊欺詐騙保、打擊收受紅包，所謂“開弓沒有回頭箭”，一旦決定推行某項政策就會貫徹持續下去。從醫療的角度，也要明白醫療一定要從患者的利益，從他們的治療需求出發，每一次醫療方式的轉換（比如這次帶量采購的用藥轉換）其實都會給患者帶來巨大的挑戰。
所以也想呼吁企業要有順應改革的意識，從站在國家的角度和患者的角度，從長遠去看企業和產業的發展，不要簡單看眼前銷量受到的影響，在這個時候去攪亂政策實施的過程。
另外想說說我們醫院在醫改中做的努力。這幾年來，朝陽醫院在藥事管理中確實做了很多的有意義的探索和工作，受到了很多領導、同行的關注。比如我們通過推行“精準用藥”和“合理用藥”，從2012年醫改至今，平均每年給醫院能節約2.64億藥費。如果把這種節約推算到全國的三級公立醫院，一年就能夠給醫保節約1000多個億的醫藥費，這會是一個非常大的改變。所以我們非常愿意把這些經驗貢獻出來，能夠使大家在藥事管理上更好的提升，能夠更好地一起去推進一些醫改工作。
▋ 筆者寫在采訪后的話
從全國各地的執行情況和各方對帶量采購政策的反應情況來看，這輪試點所產生的“蝴蝶效應”已經讓“帶量采購”這項政策的效應擴散到醫藥、醫療、醫保的方方面面，影響范圍也正從“4+7”試點地區向各省市逐步擴大。
無疑，此次帶量采購試點是對既往藥品集中采購制度的重大改革；同時，也能夠讓人民群眾以比較低廉的價格用上質量更高的藥品，是深化醫改、減輕人民群眾看病負擔的重大舉措。所以，無論從“促進醫藥產業轉型發展”還是“為人民群眾謀福祉的角度”，繼續推行這項工作都是必然的，而國家相關部門也曾在公開場合表明了這樣的態度。
誠然，這次改革不可避免地會因為經驗不足等原因存在一些問題，但這些問題時只是暫時性的，會隨著探索的不斷深入、制度的不斷完善而逐漸消解。正如劉麗宏主任所說，醫改的各個利益相關方都要“站在國家和患者的角度上，從長遠去看企業和產業發展，”這會是一個漫長而艱辛的過程，但也會一個不斷走向光明的過程。
